Bệnh viêm gan B - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

Bệnh viêm gan do virut B

Những hiểu biết về vi rút viêm gan B

Hình thể và cấu trúc

• HBV thuộc họ Hepadnavirut là những virut có kích thước nhỏ. Đây là virut viêm gan duy nhất có axit nhân là DNA (các virut viêm gan khác đều là RNA).
• HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, có nhiều gen: S, C, P và X cho nên có khả năng tổng hợp được nhiều loại Protein quan trọng của virut.

Các kháng nguyên của HBV

HBsAg (Hepatitis B surface Antigen)

• Là kháng nguyên (KN) bề mặt của HBV. Đây là KN xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh sau khi nhiễm HBV.
• Sự có mặt của HBsAg trong huyết thanh phản ánh tình trạng một người đã bị nhiễm HBV.
• Trong viêm gan virut B cấp HBsAg thường đạt đỉnh cao khi có các triệu trứng lâm sàng rồi biến mất sau 2- 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi nhiễm mà HBsAg vẫn còn tồn tại trong huyết thanh được coi như mang kháng nguyên mạn tính.

HBeAg (Hepatitis B e Antigen)

• Là KN xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg.
• Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV-DNA trong huyết thanh phản ánh tình trạng đang nhân lên của virut và bệnh đang ở thời kỳ lây lan mạnh. HBeAg là KN phản ánh chất lượng, còn HBV-DNA là KN phản ánh số lượng của quá trình nhân lên của HBV.

HBcAg (Hepatitis B core Antigen)

Là KN lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid. HBcAg không tồn tại ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu trong tế bào gan. Trong huyết thanh HBcAg bị bao bọc bởi HBsAg nên không tìm thấy HBcAg huyết thanh.

DNA Polymerase

Nằm trong nucleocapsid nhân của HBV. Nó có thể điều khiển sự sao chép và thay đổi của HBV-DNA. Phát hiện HBV-DNA trong huyết thanh bằng phản ứng khuếch đại gen PCR là biện pháp có giá trị nhất đánh giá tình trạng nhân lên của virut.

Các thể đột biến của HBV

• Những hiểu biết khá đầy đủ về genome của HBV đã cho thấy rõ HBV có 2 thể khác nhau là thể hoang dại (Wild form) và thể đột biến (Mutation form).
• Thể đột biến được biểu hiện dưới dạng chứa các Protein không điển hình hoặc thay đổi vị trí các gen, ví dụ thiếu Protein vỏ hoặc Protein của nucleocapsid, hoặc cả hai.
• Đột biến có thể xảy ra ở vỏ, nhân, trước nhân, ở Protein X và ở DNA Polymerase.

Có 2 loại đột biến thường gặp là:

• Đột biến trước nhân (Pre- core mutation)
• Đột biến trốn thoát (Escape mutation)

Đáp ứng miễn dịch dịch thể của cơ thể sau khi nhiễm HBV

Anti – HBc (Hepatitis B core Antibody)

• Là kháng thể có mặt sớm nhất trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi nhiễm HBV, trong đó Anti – HBc – IgM (+) có giá trị chẩn đoán viêm gan virut B cấp, còn khi Anti -HBc -IgG (+) thường là giai đoạn mạn của bệnh.
• Như vậy Anti – HBc có giá trị chẩn đoán giai đoạn của bệnh

Anti – HBe (Hepatitis B e Antibody)

• Là kháng thể xuất hiện thứ 2 trong huyết thanh, thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm.
• Sự xuất hiện của Anti – HBe là 1 dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của virut đã bị khống chế, người bệnh đã bắt đầu hình thành đáp ứng miễn dịch (bước vào giai đoạn chuyển đảo huyết thanh – Seroconversion)

Anti – HBs (Hepatitis B surface Antibody)

• Là kháng thể kháng KN bề mặt của HBV. Anti – HBs thường xuất hiện trong huyết thanh sau khi HBsAg biến mất. Sự có mặt của Anti – HBs cùng với sự mất đi của HBsAg phản ánh quá trình hồi phục của cơ thể nhiễm virut, cơ thể đã loại trừ được HBV và bệnh nhân đã có đáp ứng miễn dịch đầy đủ đối với bệnh. Cũng có khi HBsAg đã trở về (-) nhưng Anti – HBs chưa xuất hiện, khoảng thời gian này được gọi là “thời kỳ cửa sổ”.
• Như vậy Anti – HBe và Anti – HBs có giá trị chẩn đoán tiên lượng của bệnh

Điều trị bệnh viêm gan do vi rút B

Điều trị VGVR B cấp

Mục tiêu điều trị VGVR B cấp nhằm làm giảm nhanh các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và hạn chế sự tiến triển thành viêm gan ác tính, viêm gan mạn, xơ gan…. Các biện pháp đó tương tự như các biện pháp điều trị VGVR nói chung.

Điều trị VGVR B mạn tính

Mục tiêu cao nhất điều trị viêm gan B mạn tính là loại trừ HBV ra khỏi cơ thể, hồi phục các tổn thương gan và các triệu chứng lâm sàng. Chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu này là:

• HBsAg (-), anti-HBs có thể dương hoặc âm tính
• HBV-DNA (-) trong huyết thanh và trong gan (được xét nghiệm bằng kỹ thuật PCR).
• Sinh thiết gan cho hình ảnh giải phẫu bệnh lý gan đã hồi phục (hết thâm nhiễm, hết hoại tử tế bào gan).

Tuy nhiên những biện pháp điều trị hữu hiệu nhất cũng chỉ đạt được mục tiêu này với tỷ lệ 30 – 40% và khi ngừng thuốc một số lại tái phát. Theo hướng dẫn thống nhất của các chuyên gia khu vực Châu Á, Thái Bình Dương và của Viện y tế quốc gia Hoa Kỳ thì mục tiêu điều trị chủ yếu của viêm gan B mạn là loại trừ hoặc ức chế vĩnh viễn quá trình nhân lên của virut. Mục tiêu này được thể hiện qua các mục tiêu lâm sàng ngắn hạn và lâu dài như sau:

Mục tiêu ngắn hạn: làm giảm hoặc ngừng quá trình nhân lên của HBV, xuất hiện chuyển đảo huyết thanh, giảm quá trình viêm và hoại tử tế bào gan, ngăn chặn tiến triển đến tình trạng mất bù.

Chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu này là:

• HBsAg còn dương tính nhưng HBeAg(-) với sự xuất hiện của Anti-HBe; sự thay đổi này được gọi là “chuyển đảo huyết thanh” (seroconversion). HBV DNA âm tính hoặc là còn dương tính, nhưng giảm nồng độ rõ rệt.
• Men SGPT  trở về bình thường
• Cải thiện rõ rệt tổn thương mô gan bằng giảm hoại tử, giảm viêm và thâm nhiễm tế bào, không phát triển tổ chức xơ và ung thư.

Mục tiêu lâu dài: ngăn ngừa các đợt bột phát, ngăn chặn sự phát triển đến xơ gan và ung thư tế bào gan. Cuối cùng là kéo dài thời gian sống.

Hiện nay, xu hướng chính trong điều trị VGVR B mạn tính là sử dụng các loại thuốc sau:

• Các thuốc có tác động đến hệ thống miễn dịch như Corticoid, Levamisol, Thymosin, các Cytokin và đặc biệt là IFNa
• Các chất tương tự nucleosid
• Interferon alfa
• Pegylated interferon

Một số thuốc:

• Lamivudin: là thuốc ức chế virus không tác dụng phụ, điều trị 1 năm, hiệu quả 17%, 2 năm 27%. Tuy nhiên kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến, kháng thuốc, tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 5 năm 65%, 4 năm là 90%.
• Adefovir Dipivoxil: Là acyclic analogue được công nhận năm 2002. Hiệu quả điều trị cho viêm gan B mạn HBeAg dương tính hay âm tính. Tỉ  lệ thành công 1 năm điều trị Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine (24% so với 32%). Hiệu quả này không thay đổi ở các genotype VRVG B. Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm thấy.
• Emtricitabine:(FTC): là fluorinated cytosine analogue, ức chế men HBV DNA Polymerase và men sao chép ngược của HIV, thuốc này được công nhận ở Mỹ và một số nước trên thế giới điều trị HIV. Nghiên cứu mới đây cho thấy rằng FTC 200mg/ngày điều trị 48 tuần làm giảm đáng kể lượng siêu vi B và cải thiện tế bào gan. Đối với bệnh nhân nhiễm HBV và HIV hiệu quả cũng tương tự như chỉ nhiễm HBV.
• Entecavir: deoxyguanine nucleoside analouges, ức chế sự nhân đôi siêu vi. Tắc nghẽn sự nhân đôi của VRVG B bằng ức chế đoạn chủ yếu của men polymerase, như vậy xem như ức chế cả hệ thống DNA của HBV. Hơn nữa nó ức chế cả cccDNA. Hiệu quả với cả dòng HBV hoang dã và dòng đột biến. Entecavir 0,5mg/ngày điều trị 24 tuần làm giảm virus đáng kể. 

Sử dụng phối hợp Nucleoside và Interferon:

• Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp interferon với nucleosides có hiệu quả hơn dùng đơn độc một loại thuốc vì cơ chế tác dụng của hai thuốc này khác nhau, điều này cho phép rút ngắn thời gian điều trị của nucleoside và tránh được sự kháng thuốc.
• Trong một nghiên cứu bệnh nhân viêm gan VR B HBeAg dương tính, nhóm điều trị bằng Peg-interferon + Lamivudine sau 52 tuần điều trị-,44% HBeAg âm tính, trong khi nhóm điều trị chỉ Peg-interferon chỉ đạt được 29%.
• Cycloferon -thuốc có tác dụng kích thích cơ thể sinh Interferon nội sinh – được nghiên cứu và sử dụng trong điều trị VGB mạn tính và một số bệnh viêm gan do các nguyên nhân khác.
• Hiện nay, nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước châu Á, trong đó có Trung Quốc và Việt Nam có xu hướng tìm kiếm các thuốc có nguồn gốc thảo mộc, sản xuất thành các thuốc điều trị VGVR B mạn như Phyllantus (chiết xuất từ cây Diệp hạ châu đắng hay Chó đẻ răng cưa), Haina (chiết xuất từ cây Cà gai leo) v.v….
• Ưu điểm thấy rõ của loại thuốc này là giá thành rẻ, hầu như không có tác dụng phụ và dễ sử dụng. Tuy nhiên tác dụng của thuốc cần phải được theo dõi một cách khoa học, nghiêm túc và lâu dài.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn