Điều trị Sa trực tràng - bệnh viện 103

Chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra sau khi giải quyết các nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh. Có rất nhiều quy trình kỹ thuật mổ được đề nghị và áp dụng: năm 1934 Carrasco thấy thống kê được khoảng 100 phương pháp đến năm 1963 Titarenco thấy có tới trên 150 phương pháp và vài năm gần đây  có hơn 200  quy trình mổ khác nhau.

Điều đó nói lên tính ít hiệu quả của các phương pháp mổ và việc lựa chọn kỹ thuật nào phải căn cứ  vào loại sa (sa niêm mạc hay sa toàn bộ), vào lứa tuổi (trẻ em, người lớn hay người già), tình trạng toàn thân và tại chỗ vùng đáy chậu của bệnh nhân.

Lahaut L. – 1956, Loygue J. và Cerbonnet J. – 1957,  Costalat G. – 1989,  Lechaux J . P. – 1992 đã chỉ ra rằng: để đạt được kết quả tốt và hạn chế tái phát thì các phương pháp hầu hết phải kết hợp hai động tác kỹ thuật đặc biệt trong khi điều trị phẫu thuật sa trực tràng toàn bộ:

Thứ nhất là: Giải phóng hoàn toàn trực tràng được xếp gấp lại  như đàn phong cầm ở khoang dưới phúc mạc, kỹ thuật này cũng đã được Ach – 1910 và Pemberton G. – 1939 đề nghị.

Thứ hai là: Kéo căng trực tràng và cố định chắc chắn vào một vị trí nào đó trong ổ bụng mà kỹ thuật này đã được Sudek – 1921 và Orr T.G – 1947
thực hiện:

1. Các phương pháp điều trị sa niêm mạc trực tràng:

1.1. Điều trị sa niêm mạc ở người lớn:

Đối với người lớn sa niêm mạc thường kèm theo trĩ hỗn hợp và là hậu quả của các búi trĩ bị sa thành vòng gọi là trĩ vòng (Circular hemorrhoids) là một thể bệnh hay  gặp  chiếm 8 – 40% bệnh trĩ và 26,7%  bện  lý  ngoại khoa  hậu môn  trực tràng

1.1.1. Các phẫu thuật cắt đơn lẻ từng búi trĩ: (Milligan – Morgan – 1937, Parks – 1956, Ferguson – 1959) nhằm cắt bỏ ba búi trĩ ở ba vị trí thường gặp (phải trước, phải sau, trái ngang)

Thích hợp cho việc điều trị trĩ nhưng không giải quyết được triệt để đối với sa niêm mạc.

1.1.2. Phẫu thuật Whitehead W – 1882:

Là phẫu thuật cắt toàn bộ vòng trĩ và niêm mạc sa, các điểm chính của phẫu thuật:

• Rạch các đường dọc theo trục hậu môn chia vòng niêm mạc trĩ làm 4 phần, mỗi phần được kẹp giữ bởi một kìm.
• Dùng kéo phẫu tích bắt đầu từ mép hậu môn tới đỉnh các búi trĩ cách mép hậu môn 3 – 4cm tạo thành bốn vạt hình vuông hoặc chữ nhật.
• Cắt niêm mạc ở phía trên lấy bỏ trĩ và vạt niêm mạc – da sa.

Khâu niêm mạc trực tràng lành kéo xuống đính với mép hậu môn.

1.1.3. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vòng niêm mạc trĩ với dụng cụ tự tạo:

Kỹ thuật mổ của chúng tôi có sử dụng dụng cụ tự tạo làm nòng tựa hình trụ đường kính: 2,6 – 2,8cm, chỉ tựa để kéo vòng niêm mạc trĩ, dây cao su để garô cầm máu tạm thời với tác dụng:

• Tạo nên trường mổ bên ngoài ống hậu môn.
• Bịt kín ngăn trực tràng thông với vùng mổ.
• Có điểm tựa để bộc lộ và kéo vòng niêm mạc trĩ.
• Có điểm tỳ để rạch cắt và phẫu tích tổ chức đúng lớp giải phẫu.

 Ưu điểm : là một phẫu thuật gây chảy máu ít trong mổ, thời gian mổ ngắn (30 – 40 phút), chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, tạo nên diện cắt tròn phẳng, tái tạo lại ống hậu môn có tiết diện phù hợp với sinh lý hậu môn, không gây tổn thương cơ thắt, kết quả sau mổ chưa thấy các biến chứng: đại tiện mất tự chủ, lộn niêm mạc và hẹp hậu môn phải chỉ định mổ lại.

1.2. Điều trị sa niêm mạc ở người già:

Nếu là sa niêm mạc đơn thuần mà nguyên nhân do cơ thắt bị trùng nhão và tổ chức bị lão hoá thì việc điều trị phải đạt được 2 mục đích:

• Cắt bỏ niêm mạc bị sa ra ngoài.
• Làm tăng trương lực cơ thắt.

1.2.1.  Việc  cắt  bỏ niêm  mạc sa  ra ngoài có thể  được thực  hiện bằng 2 phương pháp rất cổ điển:

– Kỹ thuật của Delorme: Kỹ thuật này tương tự như ký thuật của Whitehead đã sử dụng trong điều trị trĩ. Sau khi rạch vòng tròn ở đường ranh giới da và niêm mạc thì phải bóc tách ống niêm mạc cho đến đỉnh của đoạn sa, niêm mạc sẽ được cắ ở đây và khâu lối lại bằng chỉ và da vùng rìa hậu môn. Điều bất lợi lớn nhất của kỹ thuật này là sau mổ thường bị toát đường khâu ra và niêm mạc dẫn đến hẹp thứ phát do sẹo và cũng gây nên mất tự chủ hậu môn.

– Kỹ thuật của Hartmann : Kỹ thuật này cố gắng vượt qua điều bất lợi, 4 vạt dọc cùng hướng vào trung tâm và sẽ để lại ở giữa các vạt những cầu da niêm mạc  lành, từ các cầu này sự tái tạo biểu mô sẽ được thực hiện. Vùng cắt bỏ gây nên một vết sẹo cứng có tác dụng làm co ống niêm mạc vào trung tâm và cố định niêm mạc nhờ dính vào lớp cơ dưới sâu, ngăn không cho niêm mạc  trượt đi. Kỹ thuật này có

thể cho kết quả tốt nếu thực hiện nong hậu môn có hệ thống để tránh co thắt thứ phát.

1.2.2. Làm tăng trương lực cơ thắt hậu môn:

Sau khi cắt bỏ  niêm mạc đã liền sẹo thì điều đáng phải làm là tăng cường trương lực cơ thắt hậu môn bằng kỹ thuật  điều trị điện cơ (Electrotherapie) theo kỹ thuật của Bensaude và May J. P  với liều điều trị kéo dài 24 – 36  buổi  để  đạt  được việc phục hồi và tăng cường trương lực cơ thắt.

2. Các phương pháp điều trị sa trực tràng toàn bộ:

2.1. Các phẫu thuật qua đường bụng:

2.1.1 Treo trực tràng (Rectopexies)

Những kỹ thuật treo đại tràng (Colopexies) mà vẫn để nguyên trực tràng ở trong chậu hông mà Quénu và Duval – 1910 đề xuất ngày nay không còn sử dụng nữa mà thay thế vào đó là các kỹ thuật treo trực tràng gồm các thì: giải phóng trực tràng và cố định trực tràng.

– Những động tác chung cho tất cả các kỹ thuật:

Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc:

• Đường vào: đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường bên trái.
• Thăm dò tổn thương: căng đại tràng å thấy được chiều sâu không bình thường của Douglas, sự kéo dài của mạc treo đại tràng chậu hông, tình trạng nhão của phúc mạc chậu hông, trực tràng nằm xếp nếp dưới phúc mạc.
• Giải phóng trực tràng dưới phúc mạc
• Giải phóng rễ nguyên uỷ của mạc treo đại tràng å: bằng cách tạo nên một đường hầm nhờ 2 đường rạch phúc mạc trước ụ nhô, chú ý không làm tổn thương đám rối mạch máu trước xương cùng và mạch máu chậu trái. Sự bóc tách rễ mạc treo đại tràng å là chìa khoá để phát hiện khoang sau trực tràng.
• Giải phóng trực tràng phía trước và phía sau: thực hiện bóc tách trong bao trực tràng sát lớp cơ và càng xuống thấp cáng tốt tới tận cơ nâng hậu môn.

2.1.2. Các dạng kỹ thuật treo trực tràng khác nhau:

* Kỹ thuật treo trực tràng ụ nhô Orr -Loygue – 1957.

Kỹ thuật này thực hiện bằng cách treo trực tràng vào ụ nhô nhờ 2 dải dọc nhỏ, trước đây các dải dọc này được lấy ra từ cân cơ căng cân đùi (kỹ thuật của Orr – 1947). Ngày nay người ta sử dụng chất dẻo tổng hợp có chiều rộng 1cm và chiều dài 8 – 10 cm (kỹ thuật của Loygue – 1957). Hai dải này được khâu ở mặt trước bên của trực tràng thật thấp bằng 6 – 8 mũi chỉ không tiêu vào lớp cơ, trực tràng được kéo căng lên, đầu trên của các dải dọc được khâu vào dây chằng chung trước cột sống ở ụ nhô ( Promontoire). Việc đặt trực tràng ra ngoài phúc mạc được thực hiện bằng cách cố định đại tràng å vào bờ trên chậu hông nhỏ chỗ bóc tách phúc mạc ra để giải phóng trực tràng. Kỹ thuật này được áp dụng nhiều ở Pháp.

Có thể gặp nhiễm khuẩn do dùng cân cơ để làm dải dọc (hiện nay ở Pháp dùng 2 dải dọc nhân tạo Mersuture để cố định),viêm đau đĩa sụn thắt lưng cùng do khi khâu cố định vào ụ nhô khâu phải đĩa sụn L5 – S1.

* Phẫu thuật của Ripstein – 1965 (Anterior sling rectopexy).

Đây là kỹ thuật được chọn lựa ở Mỹ. Sau khi giải phóng trực tràng dùng một miếng Téflon làm nền bao bọc lấy bóng trực tràng có chiều rộng 5cm cố định 2 đầu ở giữa cân trước xương cùng dưới u nhô 5cm, bờ trên và dưới của Téflon được khâu vào cơ của trực tràng. Một số tác giả sử dụng tấm lưới nhân tạo khác như Marlex, Goretex…

* Phẫu thuật Wells – 1959 ( Posterior sling rectopexy).

Phẫu thuật này được lựa chọn ở Anh, tấm lưới nhân tạo là Ivalon (Polyvinyl – Alcool) dày 3mm (có thể thay bằng Marlex hoặc Mersilène) kích thước 15 x 10cm được cố định vào giữa cân trước xương cùng, còn hai đầu ôm quanh trực tràng cố định vào lớp cơ và để hở cách nhau 1/3 chu vi bóng trực tràng.

* Treo trực tràng mở rộng của Mann và Hoffman – 1988.

Kỹ thuật được áp dụng cho những sa trực tràng quá lớn kết hợp với sa sinh dục ở nữ bao gồm :

• Treo trực tràng trực tiếp vào ụ nhô.
• Dùng 1 miếng Ivalon đính vòng ở 2/3 mặt sau của trực tràng mà không cố định vào xương cùng.
• Kết hợp với cắt bỏ phúc mạc Douglas, tái tạo lại vách trực tràng – âm đạo dựa trên 1 tấm chất dẻo nhân tạo ở giữa.
• Treo tử cung vào thành bụng trước.

* Treo trực tràng trước và sau của Nicholls – 1986.

• Treo ở phía sau được khâu cố định miếng Marlex 8 x 5cm với cân trước xương cùng, bao quanh trực tràng 270o.
• Treo ở phía trước nhờ 1 miếng Marlex khác 5 x 2cm cố định thành trực tràng thấp nhất ở sau âm đạo. ở Pháp kỹ thuật này được cải tiến bởi Costalat – 1989. ở phía sau treo thẳng trực tiếp vào mặt trước xương cùng hoặc treo lỏng vào ụ nhô nhờ một dải Mersilène cố định thấp nhất ở mặt sau trực tràng.

Treo trực tràng phía sau vào ụ nhô của Kuijpers – 1983.

Dùng một miếng chất dẻo nhân tạo Teflon hình chữ T, 7 x 15cm được cố định vào ụ nhô, nhánh ngang được khâu xuống thấp nhất ở mặt sau trực tràng để lại phần mặt trước trực tràng đã được cố định tự nhiên.

2.2. Các phẫu thuật qua đường đáy chậu.

Có rất nhiều quy trình kỹ thuật được công bố trong điều trị sa trực tràng toàn bộ theo đường đáy chậu. Tuy nhiên việc chỉ định áp dụng các kỹ thuật này còn lại rất hạn chế khi mà bệnh nhân  có chống chỉ định áp dụng treo trực tràng theo đường bụng, một số phương pháp còn giá trị để áp dụng hiện nay :

* Khâu vòng hậu môn của Thiersch – 1891 :

Kỹ thuật được đề cập để điều trị cho hậu môn bị doãng rộng bằng cách khâu 1 đường chỉ dưới da vòng quanh hậu môn để tạo nên một vòng tổ chức xơ.

Khi cơ thoát hậu môn bị nhão, hậu môn bị doãng rộng (ở trẻ nhỏ và người già), khâu một đường chỉ dưới da quanh hậu môn buộc vòng cơ thắt hậu môn nhỏ lại chỉ đút lọt ngón tay,sẽ tạo nên một vòng xơ quanh hậu môn. Kỹ thuật này được Ombredanne – 1912 cải biên bằng cách sử dụng kim cong của Doyen hoặc kim Emmet để khâu hai nửa phải và trái của hậu môn rồi buộc lại.

Có thể dùng các vậtliệu khác nhau để thực hiện kỹ thuật khâu vòng hậu môn : Dacron, Marlex, Prothèse, Angelchik … Kỹ thuật của Hopkinson – 1987 đưa vào quanh hậu môn hai vòng đai Silicone ở trên và ở dưới cơ nâng. Nhìn chung các kỹ thuật này chủ yếu chỉ giải quyết được tình trạng doãng rộng hậu môn và giữ trực tràng tạm thời ở trên cơ thắt cho nên chúng chỉ còn được áp dụng cho sa trực tràng ở người rất già, liệt, tâm thần nằm lâu mà không có chỉ định mổ treo trực tràng theo đường bụng.

* Treo trực tràng đường đáy chậu :

Phẫu thuật treo và cố định trực tràng vào xương cùng bằng đường qua xương cùng được mô tả bởi Thomas – 1975 là một phẫu thuật lớn rất nặng và khó thực hiện. Sau khi cắt xương cụt, kết hợp khâu cơ nâng ở phía trước khâu bít túi cùng Douglas, treo trực tràng vào xương cùng và tuỳ thuộc mà có thể cắt đại tràng å và trực tràng. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ cao.

Treo trực tràng qua đường đáy chậu nhờ trợ giúp của Prothèse nhân tạo đã được áp dụng bởi Wyatt – 1981. Đường vào hình cung qua khoang sau hậu môn, tới khoang sau trực tràng qua đường liên cơ thắt và mở cân Waldeyer. Trực tràng dưới phúc mạc được phẫu tích rộng rãi. Một miếng chất dẻo Mersilène    8 x 10 cm được cố định vào mặt trước xương cùng và cả hai mặt bên của trực tràng như kỹ thuật Wells.

2.3.  Cắt trực tràng:

• Kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn đoạn trực tràng sa của Mikulicz – 1888 chỉ áp dụng cho sa trực tràng bị thắt nghẹt và hoại tử ở người già mà không mổ được đường bụng. Kéo đoạn trực tràng sa và cắt bỏ bằng một đường cắt ngang ở ống ngoài cách mép hậu môn 1cm theo từng lớp và tiếp theo cắt ống trong bởi một đường cắt tương ứng, hai ống được nối với nhau.
• Kỹ thuật của Hartman – Bergenet – 1930 : Bóc tách niêm mạc ống hậu môn bắt đầu từ mép hậu môn bảo tồn cơ thắt và nâng cơ hậu môn, cắt thành trực tràng ở phía trên vùng cơ thắt và kéo trực tràng – đại tràng xuống cầm máu rồi cắt. Nối đại tràng với mép hậu môn, cắt bỏ đại tràng cách mép này 5 – 6 cm phần này được cắt bỏ thì hai sau 8 – 10 ngày để tránh sự co rút thứ phát của đại tràng.
• Cắt trực – đại tràng chậu hông của Altemeier – 1971: Cắt vòng tròn toàn bộ ống ngoài của khối trực tràng sa ở vị trí cách đường lược 2 – 3cm. ống trong là trực tràng và đại tràng å được kéo ra ngoài sau khi mở lớp phúc mạc. Túi cùng Douglas được khâu lại ở trên thật cao, miệng nối đại tràng – hậu môn được thực hiện bằng khâu mũi dời chỉ tiêu chậm hoắc máy khâu tự động EEA.
• Kỹ thuật của Prasad – 1986: Kỹ thuật này có thể kết hợp cắt trực – đại tràng å khâu cơ nâng ở trước, sau hậu môn và treo đại tràng nhờ khâu với cân trước xương cụt ở trên sàn chậu. Việc cắt đại – trực tràng kết hợp với tái tạo góc hậu môn – trực tràng nhằm mục đích để cải thiện tình trạng tự chủ hậu môn.

2.4. Một số kỹ thuật trợ giúp ở các cơ vùng đáy chậu:

Sau khi treo trực tràng mà tình trạng cơ thắt hậu môn mất trương lực hoặc đai cơ đáy chậu bị trùng nhão; nặng hơn là cơ thắt bị tổn thương phá huỷ, có tình trạng mất tự chủ hậu môn (Incontinence) thì việc áp dụng các kỹ thuật sửa chữa lại cơ thắt và cơ đáy chậu là rất cần thiết.

• Kỹ thuật khâu phía trước cơ nâng hậu môn của Duval và Proust – 1902.
• Phẫu thuật khâu cơ thắt và cơ đáy chậu ở phía trước, sau của Cunéo và Sénèque – 1931.
• Kỹ thuật tái tạo cơ thắt hậu môn bị phá huỷ của Pikrell – 1952.
• Kỹ thuật khâu cơ thắt hậu môn của Parks – 1959.

Nguồn: Bệnh viện 103