Điều trị sỏi ống mật chủ - bệnh viện 103

1. Nguyên tắc và chỉ định phẫu thuật

• Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa đạt được kết quả tốt. Phẫu thuật nhằm lấy sỏi, tạo sự lưu thông mật – ruột và dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật.
• Thông thường với sỏi OMC nên phẫu thuật có kế hoạch (có thể mổ mở hoặc mổ nội soi), cần điều trị nội khoa trước: kháng sinh, lợi mật, dãn cơ trơn đường mật, truyền dịch, điện giải.
• Các trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị và phẫu thuật trong giai đoạn ổn định thì kết quả tốt hơn, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ít hơn.
• Tuy nhiên, nếu sau điều trị nội khoa từ 24 – 48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần can thiệp phẫu thuật sớm.

1.1. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu

• Viêm phúc mạc mật.
• Thấm mật phúc mạc.

1.2. Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trì hoãn

• Chảy máu đường mật do sỏi: điều trị nội khoa là chủ yếu (truyền máu, kháng sinh), song nếu chảy máu nhiều lần hoặc tình trạng bệnh nhân không ổn định phải phẫu thuật lấy sỏi, dị vật và rửa đường mật. Nếu do chảy máu từ túi mật thì cắt túi mật, nếu do áp xe gan thì cắt phân thuỳ gan, nếu không rõ nguyên nhân thì thắt động mạch gan riêng.
• Áp xe đường mật do sỏi.
• Viêm tụy cấp do sỏi mật.

1.3. Trường hợp có biến chứng nặng

Sốc nhiễm khuẩn đường mật (thường bị viêm đường mật mủ nặng), viêm thận cấp do sỏi mật phải được hồi sức tốt rồi phẫu thuật sớm và chỉ can thiệp tối thiểu.

2. Phẫu thuật

Vô cảm : mê nội khí quản

Đường mổ: nên  mổ đường trắng giữa  trên rốn, nếu cần kéo thêm xuống dưới rốn 1-2 cm

Các thì mổ gồm: Thăm dò gan, túi mật, xác định sỏi và vị trí sỏi trong ống mật chủ.

• Mở OMC (đoạn trên tá tràng) lấy sỏi, dị vật.
• Rửa đường mật bằng huyết thanh, chú ý bơm rửa cả đường mật trong gan để lấy sỏi trong gan.
• Kiểm tra sự lưu thông của OMC với tá tràng bằng thông Benique và chụp đường mật trong phẫu thuật.
• Dẫn lưu đường mật: thường dẫn lưu OMC bằng ống Kehr, nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, rửa Kehr sau phẫu thuật, chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ.

Trong một số trường hợp có thể khâu kín OMC (không đặt dẫn lưu Kehr) nếu có nội soi đường mật kiểm tra trong phẫu thuật xác định hết sỏi và đường mật thông xuống tá tràng tốt.

Ngoài ra:

• Nếu túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật: cắt bỏ túi mật.
• Nếu đường mật chít hẹp thì nối mật với đường tiêu hoá.

3. Chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

• Theo dõi dịch mật qua Kehr: số lượng, màu sắc, tính chất, mùi.
• Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan.
• Kẹp thử Kehr  vào ngày thứ 7 – 10 sau phẫu thuật, nếu không đau, sốt thì chụp kiểm tra qua Kehr.
• Điều kiện rút Kehr: thể trạng khá, không sốt, ăn uống ngon miệng, dịch mật trong, đã cặp thử Kehr 2 – 3 ngày ổn định. Phim chụp kiểm tra qua Kehr cho thấy đường mật bình thường, không có sỏi và dị vật, thuốc lưu thông xuống tá tràng tốt.
• Rút Kehr sau phẫu thuật từ 12 – 14 ngày (trung bình).

4. Các biến chứng sau phẫu thuật

4.1. Chảy máu sau phẫu thuật

• Chảy máu thường do cầm máu không kỹ, hay gặp ở những trường hợp phẫu thuật lại nhiều lần, phải gỡ dính nhiều. Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan: nếu máu chảy trên 100 ml mà vẫn còn tiếp tục chảy thì phải phẫu thuật lại ngay để cầm máu.
• Chảy máu đường mật do đặt Kehr quá lâu hoặc ống Kehr to cọ sát đường mật.

Phải rửa ống Kehr bằng huyết thanh ấm, nên rút Kehr sớm để tránh cọ sát.

4.2. Rò mật sau phẫu thuật

• Nếu mật chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể phải phẫu thuật lại để lau rửa ổ bụng, dẫn lưu.
• Mật theo ống dẫn lưu dưới gan ra ngoài, săn sóc tốt có thể sẽ liền.

4.3. Sót sỏi sau phẫu thuật

Sót sỏi là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật, khi chụp kiểm tra Kehr hoặc siêu âm đường mật thấy còn sỏi trong OMC. Nguyên nhân thường do phẫu thuật cấp cứu lấy không hết sỏi hoặc sỏi trong gan quá nhiều di chuyển xuống.

Với các trường hợp sỏi bùn, sỏi nhỏ điều trị bằng bơm rửa huyết thanh mặn nhiều lần qua Kehr; hoặc dùng phương pháp Pribram (2/3 ête và 1/3 cồn 90o); với trường hợp sỏi lớn phải phẫu thuật lại lấy sỏi. Hiện nay đã áp dụng lấy sỏi còn sót qua đường hầm

4.4. Các biến chứng khác

Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy gan, suy thận, rò tá tràng và rò đại tràng sau phẫu thuật; rò mật sau phẫu thuật (nhất là khi phẫu thuật lại nhiều lần, bóc tách

dính khó khăn).

5. Phương pháp điều trị lấy sỏi bằng nội soi can thiệp

• Lấy sỏi qua đường nội soi tá tràng ngược dòng: tiến hành cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi đường mật chính. Phương pháp này thường được áp dụng cho những bệnh nhân sỏi mật tái phát, có thể sử dụng cho những bệnh nhân chưa mổ mật lần nào và những bệnh nhân già yếu, tỷ lệ thành công từ 70 – 80%.
• Lấy sỏi qua da: có thể nội soi lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr hoặc lấy sỏi xuyên gan qua da với sự hỗ trợ của máy tán sỏi điện thủy lực. Phương pháp này thường được áp dụng cho những bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật hoặc các bệnh nhân sỏi mật tái phát.

Nguồn: Bệnh viện 103