Đột quỵ nhồi máu não - bệnh viện 103

1. Đại cương

1.1. YHHĐ

1.1.1. Khái niệm

– Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự mất cấp tính các chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.

– Đột quỵ nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, chức năng vùng não đó bị rối loạn, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.

1.1.2. Các thể đột quỵ nhồi máu não

– Huyết khối: quá trình tạo huyết khối xảy ra từ từ, hàng 20-30 năm và qua các giai đoạn

• Giai đoạn mạch máu và huyết học: khởi đầu bằng các thay đổi bệnh lý của thành mạch máu, làm hẹp dần lòng mạch và gây giảm dòng máu não. Sau đó cùng với quá trình rối loạn đông máu dẫn tới huyết khối và tắc động mạch, làm gián đoạn quá trình cấp máu cho nhu mô não.
• Giai đoạn thay đổi hóa học của tế bào do thiếu máu: làm hoại tử các neuron, các tế bào thần kinh đệm và các mô nội sọ khác.

– Tắc mạch não: cục tắc được hình thành ở tim hoặc lòng quai động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đốt sống. Quá trình bệnh lý xảy ra đột ngột do cục tắc bị bung ra và di chuyển lên các động mạch nhỏ hơn trong não gây tắc động mạch và làm gián đoạn sự tưới máu đột ngột một vùng não.

– Nhồi máu não ổ khuyết: các quá trình tổn thương não do tắc động mạch xiên nhỏ (đường kính khoảng 200-400 micromet, chảy máu hoặc phù não ổ nhỏ, sau khi quá trình tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ có đường kính <1,5cm.

1.1.3. Nguyên nhân

– Huyết khối động mạch não (thrombosis): là quá trình liên tục, được bắt đầu từ tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp hoặc tắc động mạch não.

Trên lâm sàng thường gặp nguyên nhân do tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, viêm động mạch, bệnh đông máu rải rác, bệnh hồng cầu hình liềm…

– Tắc mạch (embolisme): cục tắc có nguồn gốc từ hệ thống tim mạch (từ tim, từ mảng vữa xơ) hoặc ngoài hệ thống tim mạch (bóng khí, tổ chức dập nát phần mềm của cơ thể). Cục tắc theo hệ thống tuần hoàn lên não, đến nơi động mạch hẹp hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch.

1.1.4. Phân bố động mạch não

Động mạch não được cung cấp bởi hai hệ thống: động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền.

• Động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não. Động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa. Động mạch cảnh trong chia 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch màng mạch trước.
• Động mạch sống nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm.

Phân bố cho thân não gồm 3 nhóm:

• Động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa
• Động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên
• Động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi vào sâu theo đường sau bên.

Phân bố cho tiểu não gồm 3 động mạch:

• Động mạch tiểu não trên
• Động mạch tiểu não trước dưới
• Động mạch tiểu não sau dưới.

Phân bố cho thùy chẩm và thùy thái dương là động mạch não sau.

1.1.5. Triệu chứng tổn thương theo động mạch chi phối

1.1.5.1. Hội chứng động mạch cảnh trong

Điển hình gây hội chứng mắt tháp với biểu hiện:

• Mất thị lực cùng bên động mạch bị tổn thương.
• Liệt nửa người trung ương bên đối diện.
• Giảm áp lực võng mạc trung tâm, không thấy động mạch cảnh đập trên chỗ tắc, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên chỗ tắc.
• Nếu động mạch chưa tắc hoàn toàn thì các triệu chứng có thể hồi phục hoàn toàn hoặc một phần.

1.1.5.2. Hội chứng động mạch não trước

• Liệt nửa người bên đối diện tổn thương.
• Mất sử dụng động tác nửa người trái do tổn thương thể chai.
• Rối loạn cơ vòng do tổn thương tiểu thùy cạnh trung tâm.

1.1.5.3. Hội chứng động mạch não giữa

• Nếu tổn thương gốc động mạch não giữa thì triệu chứng lâm sàng rất nặng như liệt và mất cảm giác nửa người bên đối diện tổn thương, mất sử dụng động tác bên đối diện, bán manh đồng danh, đầu và mắt quay về bên tổn thương, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn ý thức.
• Nếu tổn thương nhánh nông sẽ gây liệt không đồng đều nửa người bên đối diện (mặt và tay nặng hơn chân), rối loạn cảm giác bên đối điện.
• Nếu tổn thương nhánh sau của động mạch não giữa gây liệt đồng đều nửa người bên đối diện tổn thương, không có rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện, có thể có rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu trội.
• Nếu tổn thương động mạch não giữa bán cầu trội, bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ vận động hoặc rối loạn ngôn ngữ giác quan, rối loạn xác định phải trái, mất khả năng tính toán, viết, mất nhận thức cơ thể, mất phân biệt nửa người.

1.1.5.4. Hội chứng động mạch màng mạch trước

Liệt đồng đều toàn bộ nửa người, mất cảm giác nửa người kiểu đồi thị, bán manh đồng danh, tăng trương lực cơ, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện, không có rối loạn ngôn ngữ.

1.1.5.5. Hội chứng động mạch đốt sống thân nền.

• Nếu tổn thương hoàn toàn đ/m đốt sống thân nền thì biểu hiện lâm sàng rất nặng: tổn thương chất lưới nên bệnh nhân hôn mê từ nhẹ đến nặng, rối loạn trương lực cơ, duỗi cứng mất não, liệt các dây thần kinh sọ VII, IX, XI, XII, rối loạn thần kinh thực vật nặng. Bệnh tiên lượng xấu, thường tử vong.
• Nếu tổn thương động mạch não sau sẽ gây rối loạn cảm giác kiểu đồi thị, rối loạn ngôn ngữ giác quan, bán manh đồng danh bên đối diện, có hội chứng ngoại tháp, rối loạn tâm thần, nếu tổn thương bán cầu trội sẽ mất khả năng đọc, mất sử dụng động tác.
• Tổn thương động mạch thân nền không hoàn toàn có thể gây hội chứng liệt hành não (liệt tứ chi trung ương kết hợp liệt các dây thần kinh sọ ngoại vi cả hai bên (dây IX, X, XI, XII). Nếu tổn thương một bên gây các hội chứng giao bên như hội chứng Webr, Benedick, Fovill, Millard Gubler, Jackson, Wallenberg…
• Tổn thương động mạch thân nền còn gây hội chứng tiểu não.

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng chung

– Triệu chứng thần kinh khu trú: phụ thuộc khu vực và động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng khác nhau.

– Triệu chứng thần kinh chung

• Rối loạn ý thức
• Đau đầu
• Nôn, buồn nôn.
• Rối loạn cơ tròn kiểu trung ương: bí đái hoặc đái dầm cách hồi, táo bón.
• Rối loạn thần kinh thực vật: thay đổi huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt
• Có thể co giật, rối loạn tâm thần.

– Triệu chứng thuộc hội chứng màng não

• Cơ năng: đau đầu, nôn, táo bón (tam chứng màng não)
• Thực thể: cứng gáy, Kernig, dấu hiệu Bruzinski, vạch màng não (+), nằm tư thế cò súng.

1.2. Y học cổ truyền

1.2.1. Khái niệm

YHCT mô tả triệu chứng bệnh thuộc phạm trù trúng phong, đột trúng, thiên khô. Do diễn biến sau khi mắc bệnh nói chung ý thức bệnh nhân tỉnh nên thường xếp ĐQNMN thuộc thể trúng kinh lạc.

1.2.2. Nguyên nhân

Tình chí cáu giận, ngũ chí quá cực, tâm hỏa vượng thịnh làm dẫn động nội phong gây nên bệnh. Trên lâm sàng thường gặp là cáu giận thương can, can dương bạo cang, khí hỏa thượng phù bức huyết lên trên gây nên các triệu chứng bệnh. Ngoài ra, rối loạn về ưu, tư, khủng, kinh cũng đều là các nhân tố thuận lợi gây nên bệnh.

Ăn uống không điều độ, ăn nhiều đồ cay béo ngọt làm rối loạn chức năng tỳ vị, tụ thấp thành đàm, đàm uất hóa hỏa, dẫn động can phong, hiệp đàm thượng nhiễu gây nên bệnh.

Lao động quá sức, nuôi dưỡng không đầy đủ làm âm huyết hao thoát, hư dương hóa phong, nhiễu động gây nên bệnh

Khí hậu biến hóa, hàn tà xâm nhập làm ảnh hưởng vận hành khí huyết gây nên bệnh.

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Can thận âm hư, phong dương thượng nhiễu: can thận âm hư, thủy không hàm mộc, âm hao phía dưỡi, dương vượt lên trên, can dương hóa phong làm nhiễu động khí huyết, huyết thuận theo khí nghịch, ứ trệ bưng bít thanh khiếu gây nên bệnh.

Đàm trọc hỗ kết, đàm ứ trệ lạc: rối loạn vận hóa trung tiêu, khí nhược nên chức năng khúi động suy giảm làm huyết ứ khí trệ, rối loạn kiện vận của tỳ làm thấp trệ sinh đàm. Đàm và thấp đình trệ gây rối loạn vận hành khí huyết sinh ra huyết ứ trệ lạc.

Khí không vận huyết, huyết ứ trệ lạc: khí hư nên không thúc đẩy được vận hành huyết dịch làm cho huyết ngưng thành ứ, trở trệ mạch lạc gây nên bệnh.

Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực: đàm trọc đình trệ, uất lâu hóa nhiệt, nhiệt thinh động phong hoặc do bẩm tố đàm thịnh, đàm nhiệt nội uẩn, hoặc dô bẩm tố can dương vượng hun đốt dịch thành đàm, can phong hiệp đàm và hiệp hỏa hoành nghịch kinh lạc, bưng bít thanh khiếu gây đột nhiên hôn mê, liệt nửa người.

Tóm lại là do phong (can phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (thấp đàm, phong đàm), khí (khí hư, khí quyết), huyết (huyết hư, huyết ứ) các nhân tố này ảnh hưởng lẫn nhau, khi gặp yếu tố thuận lợi (cáu giận) làm đột ngột phát bệnh.

1.2.3. Biện chứng

1.2.3.1. Đặc điểm triệu chứng

Do tắc mạch ở các vị trí khác nhau của hệ động mạch cảnh trong và hệ đốt sống thân nền nên có những đặc điểm lâm sàng khác nhau.

- Tắc hệ động mạch cảnh trong

• Mạch lạc không hư, kinh mạch ứ trệ
• Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực
• Can thận âm hư, can dương thượng cang
• Khí hư huyết ứ.

- Tắc hệ động mạch đốt sống thân nền

• Can thận âm hư, phong đàm thượng nhiễu
• Tỳ hư đàm thấp, đàm trọc thượng nhiễu

1.2.3.2. Căn cứ biện chứng

• Bệnh thuộc bản hư tiêu thực.
• Tiêu thực là phong, hỏa, đàm, thấp, khí hư huyết trệ.
• Bản hư là khí huyết hao hư, can thận âm hư, nhất là thận âm hư không nuôi dưỡng được can làm can dương thượng cang, huyết thuận theo khí nghịch gây nên bệnh.

2. Phân thể điều trị

2.1. Tắc hệ động mạch đột cảnh trong

2.1.1. Mạch lạc không hư, kinh mạch ứ trệ

– Lâm sàng: đột ngột liệt nửa người, miệng méo, mắt lệch, miệng chảy dãi, giảm cảm giác nửa người, chân tay tê bì, co quắp chân tay, có thể nói khó, chất lưỡi có thể bình thường hoặc ám tối, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch huyền tế.

– Pháp điều trị: dưỡng huyết hoạt huyết, khứ phong thông lạc.

– Bài thuốc: Đại tần giao thang gia vị

• Tần giao 12g
• Đương quy 12g
• Xích thược 12g
• Xuyên khung 15g
• Sinh địa 20g
• Thục địa 20g
• Khương hoạt 15g
• Ngưu tất 15g
• Sinh thạch cao 30g
• Hoàng cầm 12g
• Phòng phong 10g
• Bạch linh 10g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu đau đầu, chóng mặt, mặt và mắt đỏ là do can hỏa vượng thì gia hạ khô thảo 12g, chi tử 12g, từ thạch 30g để thanh can tiềm dương.

Nếu chân tay co quắp thì gia bạch cương tàm 15g, toàn yết 06g, ngô công 4 con để hóa đàm khai khiếu,

Nếu bí đại tiện thì gia đại hoàng 5g.

2.1.2. Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực

– Lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, đờm nhiều, đột ngột hoặc từ từ xuất hiện liệt nửa người, chân tay tê bì, mắt lệch, miệng méo, nói khó, ăn kém, có thể thấy răng nghiến chặt, miệng mím chặt, bí đại tiểu tiện, chất lưỡi bệu, ám hồng, rêu lưỡi vàng nhớp, mạch huyền hoạt sác.

– Pháp bình can thông lạc, hóa đàm thanh phủ

Bài thuốc: Ôn đởm thang phối hợp Tam hóa thang gia vị

• Bán hạ 10g
• Trần bì 10g
• Bạch linh 15g
• Cam thảo 10g
• Chỉ thực 12g
• Trúc nhự 10g
• Hậu phác 12g
• Đại hoàng 06g
• Khương hoạt 15g
• Ngưu tất 15g
• Hoàng cầm 12g
• Thiên trúc hoàng 12g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Pháp bình can tức phong, ngoan đàm khai khiếu

Bài thuốc: Linh dương câu đằng thang gia vị

• Linh dương giác 2g
• Câu đằng 15g
• Tang diệp 15g
• Bối mẫu 10g
• Trúc nhự 10g
• Cúc hoa 12g
• Bạch thược 12g
• Sinh địa 15g
• Bạch linh 15g
• Đan sâm 20g
• Xích thược 12g
• Uy linh tiên 15g
• Hạ khô thảo 12g
• Đại hoàng 06g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu nhìn không rõ thì bài trên gia cúc hoa 12g, bạch tật lê 12g để thanh can minh mục.

Nếu bệnh nhân hôn mê thì gia uất kim 12g, thạch xương bồ 12g, thiên trúc hoàng 12g, hoàng liên 10g để ngoan đàm thanh nhiệt khai khiếu.

2.1.3. Can thận âm hư, can dương thượng cang

– Lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, khô miệng, ù tai, ngủ ít, ngủ hay mê, liệt nửa người, chân tay tê bì, nói khó, méo miệng, đại tiểu tiện bí, chất lưỡi hồng, rêu lưỡi ít, mạch huyền tế sác.

– Pháp điều trị: tư thận dưỡng can, tức phong thông lạc

– Phương thuốc: Thiên ma câu đằng ẩm gia vị

• Thiên ma 12g
• Câu đằng 15g
• Thạch quyết minh 30g
• Chi tử 12g
• Hoàng cầm 12g
• Ngưu tất 15g
• Đỗ trọng 12g
• Ích mẫu thảo 12g
• Tang ký sinh 30g
• Dạ giao đằng 30g
• Tang chi 30g
• Tần giao 12g
• Xuyên khung 12g
• Đan sâm 30g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu lưỡi cứng thì gia xương bồ 12g, uất kim 12g để ngoan đàm khai khiếu.

Nếu đại tiện bí thì gia đại hoàng 5g để tăng cường thông tiện.

2.1.4. Khí hư huyết ứ

– Lâm sàng: mệt mỏi vô lực, hồi hộp, trống ngực, liệt nửa người, chân tay mềm yếu, tê bì, méo miệng, chảy dãi nhiều, nói khó, chân tay sưng nề, đại tiện loãng hoặc bí đại tiện, chất lưỡi nhợt hoặc tím, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc trắng nhớp, mạch tế sáp.

– Pháp điều trị: ích khí hoạt huyết,

– Bài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang gia vị.

• Hoàng kỳ 50g
• Đương quy 12g
• Xích thược 12g
• Xuyên khung 12g
• Đào nhân 10g
• Hồng hoa 10g
• Địa long 12g
• Ngưu tất 15g
• Kê huyết đằng 15g
• Toàn yết 06g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu nói khó thì gia thạch xương bồ 12g, uất kim 12g.

Đại tiện bí gia đại hoàng 06g, hỏa ma nhân 10g.

Nếu chân tay sưng nề thì gia bạch linh 12g, tỳ giải 15g, quế chi 12g để kiện tỳ lợi thấp, ôn dương thông lạc.

2.2. Tắc hệ động mạch đốt sống thân nền

2.2.1. Can thận âm hư, phong hỏa thượng nhiễu

– Lâm sàng: đau đầu, hoa mắt, ù tai, ngủ ít, ngủ mê, lòng bàn chân tay nóng, đau lưng, bứt rứt, dễ cáu giận, đột nhiên chóng mặt, nhìn vật không rõ, nuốt khó, nôn, đi lại không vững, miệng méo, liệt nửa người, có thể thấy lơ mơ, chất lưỡi hồng hoắc ám tím, rêu lưỡi vàng nhớp, mạch huyền hoạt.

– Pháp điều trị: tư âm tiềm giáng, trấn can tức phong.

– Bài thuốc: Trấn can tức phong thang gia vị

• Sinh long cốt 30g
• Ngưu tất 15g
• Bạch thược 12g
• Thiên môn 12g
• Huyền sâm 12g
• Sinh địa 20g
• Quy bản 30g
• Trúc nhự 12g
• Đại giả thạch 15g
• Sinh mẫu lệ 30g
• Đỗ trọng 12g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu đờm nhiều, rêu lưỡi vàng nhớp thì bỏ quy bản, gia đởm nam tinh 12g, thiên trúc hoàng 12g để hóa đàm thanh nhiệt.

Nếu đau đầu nhiều thì gia hạ khô thảo 10g, cúc hoa 12g, bạch chỉ 10g để thanh can nhiệt, tán phong chỉ thống.

Nếu lưỡi cứng, nói khó thì gia thạch xương bồ 12g, uất kim 12g để hóa đàm khai khiếu.

Nếu chân tay mềm yếu thì gia kê huyết đằng 30g, xích thược 12g, khương hoạt 10g, đan sâm 30g để hoạt huyết thông lạc.

2.2.2. Tỳ hư đàm thấp, đàm trọc thượng nhiễu

– Lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, tức ngực, khó thở, buồn nôn, mệt mỏi, ăn kém, đột nhiên chóng mặt, buồn nôn và nôn, nhìn vật không rõ, hoặc nhìn đôi, cứng lưỡi, nói khó, đi lại không vững, chân tay tê bì, có thể liệt nửa người, chất lưỡi bệu, ám tím, rêu lưỡi trắng nhớp hoặc vàng nhớp, mạch huyền hoạt hoặc huyền sác.

– Pháp điều trị: táo thấp ngoan đàm, tức phong khai khiếu.

– Bài thuốc: Bán hạ bạch truật thiên ma thang gia vị

• Bán hạ 12g
• Bạch truật 12g
• Thiên ma 12g
• Bạch linh 12g
• Trần bì 10g
• Câu đằng 20g
• Xuyên khung 12g
• Uất kim 12g
• Xương bồ 12g
• Cát căn 30g
• Sinh khương 10g

Các vị thuốc trên sắc uống.

Nếu chân tay mềm yếu thì gia khương hoạt 12g, uy linh tiên 12g, ngưu tất 15g, đan sâm 30g để hoạt huyết tán phong thông lạc.

Nếu bệnh nhân ngủ li bì hoặc lơ mơ thì dùng Tô hợp hương hoàn pha nước ấm uống để tăng cường ôn thông khai khiếu.

Nếu rêu lưỡi vàng nhớp, mạch hoạt sác là do đàm uất hóa nhiệt thì gia hoàng cầm 12g, chi tử 12g, hoàng liên 8g để thanh nhiệt ở tâm can tỳ.

Thần chí không tỉnh, rêu lưỡi vàng nhớp thì dùng Ngưu hoàng thanh tâm hoàn uống để tăng cường tân lương khai khiếu.

3. Biện pháp điều trị khác

Châm cứu

• Pháp khứ phong thông lạc: kiên ngung, khúc trì, thủ tam lý, ngoại quan, thái xung.
• Nếu nói khó thì châm liêm tuyền, á môn.
• Nếu chảy dãi nhiều thì châm địa thương, ngoại kim tân, ngoại ngọc dịch.
• Nếu méo miệng thì châm địa thương, hợp cốc, thái xung, nghênh hương.
• Nếu chóng mặt thì châm phong trì, bách hội, túc tam lý, nội quan, phong long.
• Nếu do can dương thượng cang gây chóng mặt thì châm thái xung, can du.

Nhĩ châm

• Điểm tâm
• Điểm dưới vỏ
• Thần môn, não
• Các điểm tương ứng với chi thể.

Thuốc thành phẩm

• Hoa đà tái tạo hoàn
• Đại hoạt lạc đan.

4. Kết luận

• YHCT mô tả triệu chứng bệnh thuộc phạm trù trúng phong, đột trúng, thiên khô. Do diễn biến sau khi mắc bệnh nói chung ý thức bệnh nhân tỉnh nên thường xếp ĐQNMN thuộc thể trúng kinh lạc.
• Nguyên nhân gây bệnh liên quan đến tình chí cáu giận, ngũ chí quá cực; ăn uống không điều độ, ăn nhiều đồ cay béo ngọt làm rối loạn chức năng tỳ vị, tụ thấp thành đàm, đàm uất hóa hỏa; lao động quá sức, nuôi dưỡng không đầy đủ làm âm huyết hao thoát, hư dương hóa phong; khí hậu biến hóa, hàn tà xâm nhập làm ảnh hưởng vận hành khí huyết gây nên bệnh.
• Kết hợp chặt chẽ với YHHĐ trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Chú ý biện chứng của YHCT để phân thể và đề ra pháp điều trị hợp lý.

Nguồn: Bệnh viện 103