Ung thư gan - Triệu chứng và chẩn đoán - bệnh viện 103

1. Đại cương

Ung thư gan gồm các ung thư nguyên phát và thứ phát.

• Ung thư gan nguyên phát phần lớn là ung thư tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) hoặc tế bào ống mật (cholangio carcinoma), còn ung thư gan thứ phát là do di căn từ ung thư ở nơi khác đến gan. Trong bài này chủ yếu nói về ung thư nguyên phát của gan.
• Ung thư gan nguyên phát thường gặp ở các nước nhiệt đới. Ở Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ ba sau ung thư phế quản và ung thư dạ dày, hay gặp nhất là ung thư  tế bào gan.

2. Nguyên nhân

Nguyên nhân trực tiếp gây ung thư gan chưa rõ ràng, cơ chế gây ung thư được cho là do rối loạn cấu trúc AND của nhân tế bào. Có nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm rối loạn cấu trúc gây đột biến gen như:

2.1.Viêm gan virus

Có sự liên quan giữa viêm gan vi rut B và C với ung thư gan nguyên phát. Ở Việt Nam, 81% bệnh nhân ung thư gan có kháng nguyên HbSAg (+) (viêm gan B) so với nhóm bệnh thường là 15%. Theo H.H. Hann (2004), 60% ung thư tế bào gan (HCC) có liên quan tới viêm gan B và 25% có liên quan đến viêm gan C.

2.2. Xơ gan

Ung thư gan thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Ở Việt Nam, 52 – 80% số bệnh nhân ung thư gan có xơ gan (tỷ lệ này ở Đức là 50% và ở Mỹ là 89%), trong đó đa số là xơ gan do rượu.

2.3. Các chất gây hoại tử

• Nấm mốc Aflatoxin từ lạc, đỗ mốc. 
• Chất độc: nhất là chất độc màu da cam (dioxin) làm rụng lá cây. Tetraclorua carbon, các chất màu Azo hoặc nitrosamin gây ung thư gan trên thực nghiệm.

2.4. Chế độ ăn uống

Thức ăn bị mốc, uống rượu nhiều, chế độ ăn ít đạm, nhiều mỡ, ít sinh tố B1.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Đại thể

• Khối ung thư màu vàng nhạt hoặc trắng nổi gồ trên bề mặt gan, có ranh giới tương đối rõ, xung quanh có nhiều mạch máu trên nền tổ chức gan xơ hoặc bệnh thường.
• Có 3 hình thái: ung thư thể khối (thường khu trú tại một phần gan và trên nền gan không xơ), ung thư thể nhân (thường nằm rải rác và trên nền gan xơ, tiến triển nhanh), ung thư thể lan toả (như hạt kê, nằm khu trú hoặc rải rác, trên nền gan xơ, tiên  lượng xấu).

3.2. Vi thể

Hay gặp nhất là ung thư tế bào gan (HCC) 89%, ung thư tế bào ống mật  3,5%. Ung thư tổ chức liên kết của gan (sarcoma) chỉ chiếm khoảng 1,5%, còn lại hỗn hợp ung thư liên bào gan và liên bào ống mật là 6%.

4. Triệu chứng

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thường từ 30 – 50 tuổi), hay gặp ở nam giới.

4.1. Lâm sàng

Các triệu chứng nghèo nàn, rất khú chẩn đoán sớm nếu không có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Khi các triệu chứng rõ thường ở giai đoạn muộn, tiên  lượng nặng.

4.1.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân

• Đau tức vùng gan liên tục.
• Chán ăn, mệt mỏi.
• Gầy sút cân nhanh.
• Đôi khi có sốt nhẹ, chỉ sốt cao khi khối u hoại tử hoặc áp xe hóa.
• Có thể gặp vàng da nhẹ do suy gan hoặc khối u làm tắc mật.

4.1.2. Triệu chứng thực thể

• Gan to, mật độ rắn chắc, bề mặt lổn nhổn không đều, ấn tức không đau, di động, u to nhanh đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu trên khối u (11 – 29%).
• Ở giai đoạn muộn có thể gặp:  Cổ chướng (20 – 40%): dịch thường lẫn máu.
• Lách to, tuần hoàn bàng hệ, chõn phự, vàng da.

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1. Xét nghiệm máu

• Hồng cầu giảm nhẹ, huyết sắc tố giảm.
• Bạch cầu và công thức bạch cầu bệnh thường (chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm nhiễm của gan).
• Protein giảm, tỷ lệ A/G < l.
• Bilirubin máu có thể tăng.
• Transaminase tăng vừa.
• Glucose máu thấp (do giảm tổng hợp và dự trữ glycogen hoặc u có chứa chất tương tự insulin).
• Men arginasa trong tổ chức gan giảm < 40 đơn vị (bệnh thường là > 120 đơn vị/gam tổ chức).
• Men LDH (lactico dehydrogenaza): tỷ lệ LDH5/LDH1 > l (bệnh thường < l).

4.2.2. Xét nghiệm miễn dịch (có ý nghĩa chẩn đoán)

• Xét nghiệm Alpha – Foetoprotein (AFP) là một xét nghiệm đặc hiệu. AFP là một glucoprotein thường chỉ có trong thời kỳ bào thai. Trong ung thư gan nguyên phát gặp tỷ lệ AFP (+) từ 60 – 90%. Đối với ung thư gan thứ phát xét nghiệm này âm tính. Khi AFP định lượng (> 20 ng/ml được coi là dương tính) > 200 ng/ml thì có giá trị chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan. Xét nghiệm AFP còn được dùng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
• Phản ứng Mantoux: thường âm tính do miễn dịch cơ thể giảm. Theo Tôn Thất Tùng: tỷ lệ âm tính là 58,7% và tiên  lượng bệnh khi âm tính xấu hơn dương tính.

4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

– Siêu âm gan: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán ung thư gan, được áp dụng nhiều, cho tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Siêu âm cho biết kích thước và vị trí u (khối u có âm vang tăng). Siêu âm còn giúp hướng dẫn cho các biện pháp điều trị ung thư gan (cắt gan, tiêm diệt u qua da). Tuy nhiên,  siêu âm không cho biết bản chất khối u. Siêu âm Doppler giúp đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới.

–  Chụp cắt lớp vi tính (CT scaner), nhất là chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang: có giá trị chẩn đoán rất sớm, 94% phát hiện được những u có đường kính > 3 cm và xác định rõ ràng vị trí u. Đây là phương pháp tốt để chẩn đoán ung thư gan.

– Chụp động mạch gan chọn lọc: thấy các động mạch trong gan bị khối u đẩy doóng rộng ra và hình ảnh đặc hiệu của ung thư gan là “hồ máu” do các động tĩnh mạch dón rộng để làm chậm lưu lượng tuần hoàn qua vùng ung thư. Hiện nay, sử dụng chụp mạch máu số hóa xúa nền (DSA) cho thấy động mạch gan nuụi khối u dón to, tăng tốc độ dũng chảy so với các nhánh khác của gan, khối u tăng sinh mạch rõ rệt so với nhu mụ gan lành. Phương pháp này cho phộp chẩn đoán đỳng từ 80 – 90% các khối u < 3 cm.

– Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có độ chẩn đoán chính xác cao (đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác tới 97,5% với các u > 2 cm) và nhất là giúp phát hiện tổn thương xâm lấn tĩnh mạch trên gan.

– Chụp gan xa không chuẩn bị: thấy búng gan to, ít thấy phản ứng màng phổi, có thể thấy hình ảnh vũm hoành cao.

4.2.4. Các phương pháp khác

• Soi ổ bụng: có thể đánh giá được kích thước, nhỡn được trực tiếp các u trên bề mặt gan.
• Chọc sinh thiết gan: nhằm xét nghiệm mụ bệnh học, nhất là khi nghi ngờ giữa ung thư và áp xe gan. Chọc sih thiết gan với hướng dẫn của siêu âm giúp tiến hành kỹ thuật thuận lợi, ít tai biến và tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao. Có thể tiến hành chọc sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng hoặc dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính. Tỷ lệ chẩn đoán đỳng 90%.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng sau:

• Sự yếu mệt nhanh.
• Gan hơi to cứng.
• Xét nghiệm AFP (+), nếu định lượng AFP > 200 ng/ml thì chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan.
• Siêu âm gan, chụp CT và MRI gan, chọc sinh thiết gan.
• Những người có nguy cơ cao: viêm gan virus, xơ gan…

5.2. Chẩn đoán Phân biệt

5.2.1. Áp xe gan

Sốt cao, gan to, đau (tam chứng Fontan), bạch cầu và máu lắng tăng, phản ứng miễn dịch huỳnh quang (+), AFP (-), siêu âm có hình ổ loóng âm, chọc dũ có mủ sụcụla, điều trị bằng emetine có đỡ.

5.2.2. U lành tính của gan

• U máu (hemangiome) là u gan lành tính thường gặp nhất. Hình ảnh siêu âm là hình tăng âm, phát hiện rõ hơn khi chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang. Thường chỉ điều trị phẫu thuật hoặc làm nỳt mạch khi có triệu chứng lâm sàng.
• Nang gan: thường chỉ có biểu hiện triệu chứng khi nang lớn hoặc có biến chứng (vỡ, nhiễm trựng, chảy máu). Khi đó điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang.
• Các u khác: xơ gan phỡ đại, adenome…

5.2.3. Gan tim

Gan to do suy tim phải.

Nguồn: Bệnh viện 103