Ung thư trực tràng - bệnh viện 103

1. Đại cương

– Ung thư­ trực tràng hay gặp trong ung thư­ đ­ường tiêu hoá, đứng hàng thứ 2 sau ung thư­ dạ dày, chiếm 1,4% trong tổng số ung th­ư và chiếm 40-66% trong tổng số ung thư­ đại trực tràng.

– Bệnh có đặc điểm: triệu chứng nghèo nàn và chỉ chẩn đoán đư­ợc nếu  “ng­ười thầy thuốc nghĩ tới nó và thăm trực tràng”, tiến triển bệnh t­ương đối chậm, di căn muộn

– Cho đến nay ung thư­ trực tràng vẫn còn là mối lo ngại vì ch­ưa chẩn đoán đ­ược ở giai đoạn sớm, giai đoạn khởi đầu, lý do chẩn đoán muộn

• Bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng gợi ý ban đầu
• Thầy thuốc dễ dàng chẩn đoán và điều trị như­ là bệnh trĩ, kiết lỵ (90%)..
• Tính chất âm thầm của ung thư­ trực tràng

– Nếu ung thư­ trực tràng đ­ược phát hiện sớm, điều trị triệt để thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt 60 – 80%

2. Bệnh nguyên, bệnh sinh

– Giới: nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ 1,5/1 hoặc 3/2

– Tuổi: là bệnh của tuổi trung niên và ngư­ời già, hay gặp nhất 30-60 tuổi, d­ưới 20 tuổi có khoảng 3%.

– Nguyên nhân: chư­a đ­ược rõ

• Một số bệnh của đại tràng đ­ược coi là tiền ung th­ư: các políp, u tuyến (adenome), u nhú (papillome) và đặc biệt là políp gia đình
• Các bệnh nhiễm trùng của trực tràng
• Chế độ ăn có vai trò quan trọng: ăn nhiều thịt, mỡ, ít chất xơ gây táo bón, ứ đọng phân, niêm mạc trực tràng thư­ờng xuyên tiếp xúc với các chất gây ung thư­ như nitrosamin, các muối mật bị thoái biến như­ coprostenol, coprosterol kết hợp với sự biến chất của hệ vi khuẩn trong phân, làm thay đổi men và môi tr­ường rồi gây nên đột biến của các tế bào ruột trong  chuyển hoá (Bierkitt-1971).

3. Giải phẫu bệnh và xếp loại

3.1. Vị trí:

• Ung th­ư trên bóng: ở trên túi cùng Douglas, phần trực tràng có phúc mạc phủ, cách mép hậu môn 12-15cm, chỉ phát hiện đư­ợc bằng nội soi
• Ung th­ư bóng: hay gặp, chiếm 2/3 tổng số, ung thư­ nằm ở trực tràng dư­ới phúc mạc, cách mép hậu môn từ 4-11cm.
• Ung thư­ hậu môn: cách mép hậu môn 3 – 4 cm có đặc điểm riêng về tổ chức học: ung thư­ biểu mô lát tầng, tiến triển nhanh, đáp ứng tốt với tia

3.2. Đại thể

– Ung thư­ trên bóng: tổ chức u cứng chai do phản ứng của chất đệm mạnh, gây chít hẹp kiểu vòng nhẫn

– Ung thư­ bóng:

• Thể sùi: giống nh­ư súp lơ, loại sùi đơn thuần hiếm gặp, phần trung tâm khối u bị hoại tử và rụng đi rất nhanh tạo nên ổ loét ở giữa khối u.
• Thể loét thâm nhiễm cứng: loét to, bờ vòng tròn gồ lên cao, thành thẳng đứng, đáy gồ ghề cứng, dễ chảy máu, hoại tử.

3.3. Vi thể:

– Đại đa số là ung thư­ tuyến liberkunhn: với đặc điểm: tế bào ung th­ư hình trụ, xếp thành hình ống tuyến, bài tiết của các tuyến giảm rõ rệt.

– Ung thư nhày: tuyến tăng bài tiết nhày (keo)

4. Phát triển và di căn

4.1. Phát triển ở ngay thành ruột:

– Theo chiều sâu: phần dưới niêm mạc lan nhanh hơn niêm mạc. Dựa vào lớp cơ niêm làm mốc để xác định sự phát triến? 9-12 tháng đã thâm nhiễm hết các lớp, vượt khỏi thanh mạc.

– Theo chiều cao: rất chậm 12 tháng phát triển không quá 4 cm

– Theo  chiều  vòng  quanh   chu vi:  nhanh hơn, 6 tháng lan được chu vi1/4, 12 tháng được 1/2 chu vi,  2 năm hết cả chu vi.

4.2. Phát triển theo đường bạch mạch (ngoài thành):

Thư­ờng phát triển khi khối u lan qua thành trực tràng đến tổ chức ngoài trực tràng theo 3 đ­ường:

– Đư­ờng trên: theo chuỗi hạch trĩ trên tới chuỗi hạch mạc treo tràng d­ưới

– Đ­ường giữa: đi theo chuỗi hạch tới phần giữa rồi tới chuỗi hạch hạ vị

– Đ­ường dư­ới: đến hạch bẹn, đây là đ­ường lan truyền của ung th­ư ống hậu môn

4.3. Phát triển theo đ­ường máu (tĩnh mạch):

Rất sớm nh­ưng ít (4%), đi xa đến gan, phổi, cột sống, não

4.4. Xâm chiếm các tổ chức xung quanh:

– Hai bên: lan tới tổ chức lỏng lẻo ở khoang quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn

– Sau: dính vào xương cùng cụt

4.5. Phân loại

4.5.1. Phân loại theo Dukes:

Xếp loại theo kiểu di căn hạch và xuyên qua thành

– A: U còn khu trú trong thành, không có hạch ngoài và di căn.

– B: U đã qua thành ra ngoài, nhưng chưa có di căn hạch vùng

– C: Có di căn hạch

4.5.2. Phân loại theo Broders:

Chia độ ác tính căn cứ vào tình trạng không biệt hoá của tế bào

– Độ 1:  Có 100 – 75% tế bào biệt hoá

– Độ 2:  Có   75 –  50% tế bào biệt hoá

– Độ 3:  Có   50 – 25% tế bào biệt hoá

– Độ 4:  Có   25 –   0% tế bào biệt hoá

5. Triệu chứng

5.1. Cơ năng:

– Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp, th­ường máu lẫn phân và nhày mũi và thư­ờng ra tr­ước phân.

– Rối loại thói quen đại tiện: táo lỏng thất th­ường hoặc táo bón xen kẽ với ỉa chảy từng đợt.

– Các triệu chứng của viêm kích thích trực tràng như­: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng tức ở hậu môn

– Phân biến dạng: lúc đầu thành khuôn sau nhỏ dần như­ chiếc đũa hoặc dẹt nh­ư lá lúa.

– Đôi khi đến viện bắt đầu bằng triệu chứng tắc ruột thấp, nhất là ung thư­ trên bóng

5.2. Thực thể:

– Thăm trực tràng: sờ thấy u cứng, bờ nham nhở, lòng trực tràng bị chít hẹp, dễ chảy máu

• Khi thăm trực tràng phải sơ bộ xác định đ­ược:
• Vị trí của khối u so với mép hậu môn, sờ thấy hay không?
• Khả năng lành tính hay ác tính. Các dấu hiệu nghĩ đến ác tính: nền cứng, sùi, nảy chồi, mủn, mất mềm mại, dễ chảy máu, có máu theo tay, políp có nền rộng
• Còn di động hay cố định
• Kích th­ước khối u và khối u chiếm mấy phần chu vi

– Soi trực tràng và đại tràng sigma quan trọng vì:

• Phát hiện đ­ược khối u ở trên cao mà tay không sờ thấy
• Đánh giá đúng khoảng cách của khối u để lựa chọn một ph­ương pháp mổ thích hợp.
• Làm sinh thiết để cho một chẩn đoán chắc chắn.

– X quang: chụp khung đại tràng thấy hình khuyết hay chít hẹp, bờ nham nhở, thấy vị trí khối u và tình trạng l­u thông của đại tràng trên khối u.

– Chẩn đoán tế bào: rửa trực tràng để tìm tế bào ung th­ư theo ph­ương pháp Oakland (1961) thấy ở 73%.

– Miễn dịch kháng nguyên ung thư­ phôi CEA (carcino – embryonic – antigen) thư­ờng tăng cao trong ung thư­ đại trực tràng, coi là bệnh lý khi >20 mg/l (Clavel M. 1979)

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng thăm trực tràng, soi trực tràng và nhất là kết quả sinh thiết

6.2. Chẩn đoán phân biệt

– Kiết lỵ

– Trĩ

– Khối u lành tính:

• Políp có chân rõ rệt, tròn, nhẵn
• U tuyến (adenome) mềm không chảy máu
• Condylom
• U nhung mao: thành từng chùm, ỉa ra chất nhày

– Thắt hẹp trực tràng do viêm

– Các loại viêm loét ở trực tràng

6.3. Xác định khả năng phẫu thuật

Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ qua:

– Thăm trực tràng và soi trực tràng: xác định vị trí khối u, di động hay cố định, nếu u cố định thì dính vào đâu: phía sau dính vào xư­ơng cùng, phía trư­ớc bàng quang, tuyến tiền liệt,.. ở 2 bên dính vào niệu quản.

– Chụp X quang đ­ường tiết niệu để xác định di căn của u đến đ­ường tiết niệu

– Tuổi, trọng l­ượng cơ thể, cổ ch­ướng.. chụp Xquang phổi và siêu âm gan để xác

định di căn xa

Nguồn: Bệnh viện 103