Virus gây bệnh viêm gan - bệnh viện 103

Mở bài

Bệnh viêm gan do virus là một trong những bệnh truyền nhiễm có vai trò to lớn trong công tác y tế trên phạm vi toàn Thế giới cũng như ở Việt Nam. Hiện nay bệnh tiếp tục lan truyền ở mức độ rộng lớn, nhiều người bị nhiễm virus mạn tính ở thể ẩn rất khó kiểm soát.

Bệnh viêm gan dịch tễ ( bệnh vàng da lây lan hoặc hoàng đản gây dịch) đã được biết từ rất lâu nhưng tới giữa thập kỷ 60, mầm bệnh viêm gan mới được xác định. Đến nay đã xác định được 5 loại virus gây bệnh viêm gan. Các mốc lịch sử đáng chú ý là

• 1964 phát hiện virus viêm gan B.
• 1973 phát hiện virus viêm gan A trong phân bệnh nhân.
• 1976 phát hiện virus viêm gan D.
• 1989 phát hiện virus viêm gan C.
• 1991 phát hiện virus viêm gan E.

Trong 5 loại virus viêm gan đã được xác định cho đến nay, virus viêm gan B và C đặc biệt nguy hiểm do khả năng dễ chuyển sang dạng mạn tính và từ đó có nhiều khả năng tiến triển thành xơ gan và ung thư gan.

VIRUS VIÊM GAN A

(Hepatitis A virus – HAV)

1. Đặc điểm sinh học

– Virus viêm gan A thuộc họ Picornaviridae, thuộc nhóm Piconavirus, là virus nhỏ, hình khối đa diện (hoặc hình cầu) đường kính 27 nm, ARN một sợi  đơn gồm 7480 nucleotit. Trọng lượng phân tử 2,5 triệu dalton, capxit đối xứng hình hộp với 20 mặt là tam giác đều nên hình thể giống hình cầu. Virus không có bao ngoài (virus trần).

– Nuôi: đến năm 1967 người ta mới tìm được một loại động vật nhạy cảm với HAV để làm động vật thực nghiệm là khỉ đuôi sóc. Loại động vật thứ hai được dùng là vượn tinh tinh (Chimpanzes).

– Sức đề kháng: HAV có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh và với hoá chất, chịu được 600C trong 1 giờ, chịu được pH 3 trong 3 giờ. Để lạnh -200C đến -700C virus sống được hàng năm và không mất hoạt tính gây bệnh. Virus bị bất hoạt bởi Chloramin ở nồng độ 1mg/ lít/ 30 phút nên nước được xử lý bằng Chloramin không còn HAV. Đun sôi 1000C/30 phút, sấy khô 1600C/ giờ sẽ huỷ được virus này.

2 .Khả năng gây bệnh

– Đường lây bệnh là đường phân- miệng thường là do nước uống và thực phẩm bị ô nhiễm. Tỷ lệ chết khoảng 2%.

– Thời gian ủ bệnh từ 15- 45 ngày, trung bình 30 ngày. Phần lớn các trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, bệnh tự khỏi. Các triệu chứng sốt, chán ăn, rối loạn tiêu hoá, mệt mỏi không không rõ nguyên nhân kéo dài 3- 6 ngày, có các rối loạn về men gan, tăng transaminase và tăng bilirubin. Tiếp theo là giai đoạn hoàng đản (vàng da) kéo dài vài ba tuần  khỏi hoàn toàn trong vòng 8- 12 tuần không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người lành mang virus.

Thể viêm gan tối cấp rất ít. Trong các trường hợp nặng tế bào gan bị huỷ hoại nhiều, dẫn đến tử vong (1/ 1000- 1/ 10.000 người bệnh).

– Lứa tuổi hay mắc là trẻ em và thanh niên. Người đứng tuổi đa số có kháng thể kháng lại HAV. Đối với phụ nữ có mang và thai nhi, HAV không gây nguy hiểm gì.

Bệnh liên quan chặt chẽ đối với đời sống đói kém, lụt lội, chiến tranh.

Miễn dịch: vững bền. Không có miễn dịch chéo với  virus viêm gan B.

3.Chẩn đoán

• Việc phát hiện virus viêm gan A trong phân của bệnh nhân bằng kỹ thuật miễn dịch hiển vi điện tử có giá trị cao trong chẩn đoán nhưng ít có giá trị trong thực hành. Các kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA), có độ nhạy cao nhưng tốn kém.
• Các kỹ thuật phát hiện IgM anti HAV có giá trị cao trong chẩn đoán viêm gan cấp mới mắc. Phát hiện kháng thể IgG anti HAV có tác dụng điều tra hồi cứu và xác định vùng dịch tễ của bệnh viêm gan virus A
• Phương pháp ELISA : phát hiện kháng thể anti-HAV trong máu bệnh nhân , phương pháp này hiện nay được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán HAV.
• Phương pháp nuôi cấy phân lập : Khó thực hiện và tốn kém, ít được dùng.

4.Phòng chống viêm gan A

• Biện pháp vệ sinh môi trường nhất là sử dụng nước sạch, vệ sinh thực phẩm và quản lý phân là những biện pháp quan trọng nhất đề phòng nhiễm HAV.
• Phòng bằng vacxin: vacxin bất hoạt bằng formalin (Havrix) bào chế từ chủng HAV nuôi cấy trong phòng thí nghiệm có khả năng đáp ứng kháng thể , an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên vacxin này chưa được sử dụng rộng rãi.
• Phòng bệnh khẩn cấp bằng gammaglobulin đa giá: tiêm bắp có thể phòng được các trường hợp mắc bệnh khi có tiếp xúc nhưng chỉ kéo dài bảo vệ được 4- 6 tháng. Muốn bảo vệ kéo dài hơn thì dùng lại liều khác sẽ gây phức tạp và ít có giá trị phòng bệnh cho cộng đồng.

VIRUS VIÊM GAN B

( Hepatitis B Virus )

1 . Đặc điểm sinh học

– Virus Viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, nhóm Hepadnavirus.

– Axit nhân là ADN, trọng lượng phân tử 2.000.000 dalton, kích thước 42 nanomet.

– Vỏ là Lipoprotein, ở ngoài có các kháng nguyên bề mặt HBs. Bên trong là lớp nucleocapxit , bao quanh ADN có các kháng nguyên HBc và HBe .

Trong máu bệnh nhân có 3 loại hình :

• Những hạt to 42-45 nanomet .
• Những vi cầu đường kính 20-22 nanomet.
• Những ống nhỏ đường kính 20-22 nanomet dài 40-400 nanomet.

Kháng nguyên

– Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBsAg). Đây là Marker ( dấu ấn ) xuất hiện trước tiên sau khi bị lây nhiễm, có thể thấy trong huyết thanh ở giai đoạn cuối của thời kỳ ủ bệnh thường nhiều ngày hoặc nhiều tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng. HBsAg đạt tới hiệu giá cao khi có các biểu hiện lâm sàng rồi giảm dần và biến mất thường từ 4 – 8 tuần tiếp theo. Nếu HBsAg tồn tại sau 6 tháng sau khi khỏi bệnh được gọi là nhiễm trùng mạn tính (hay là mang HBsAg mạn tính) rất nguy hiểm cho người khác. Trong viêm gan mạn HBsAg có thể tồn tại nhiều năm hoặc hết đời.

– Kháng nguyên E ( HBeAg ) là kháng nguyên hoà tan, xuất hiện sớm sau HBsAg nhưng tồn tại lâu trong các thể nhiễm trùng mạn (đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động) có liên quan đến sự có mặt của virus HBV nên nó phản ánh mức độ lây nhiễm của người bệnh, đặc biệt ở phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính.

– Kháng nguyên lõi (HBcAg) là thành phần bên trong lõi virus , được bao bọc bởi bao ngoài nên không có trong máu dưới dạng tự do, vì vậy các kỹ thuật miễn dịch học thường không phát hiện được .

* Nuôi virus

Vượn tinh tinh là động vật cảm thụ với HBV. Tuy nhiên chưa ai thành công trong việc nuôi HBV ở tế bào nuôi invitro.

* Sức đề kháng

HBV có sức đề kháng cao và cao hơn cả HAV. Virus có thể tồn tại ở nhiệt độ buồng trong 6 tháng, ở 1000C trong 20 phút, ở 580C trong 24 giờ; không bị huỷ bởi Ete . HBsAg rất bền vững, vẫn tồn tại sau 20 năm ở -200C, dưới tác dụng của nhiều enzym và dung môi hữu cơ. HBV bị bất hoạt bởi formalin 5%/12 giờ, Cloramin 3%/2giờ. Muốn huỷ virus hoặc HBsAg phải khử trùng rất kỹ (đun sôi 30 phút hoặc sấy khô, hấp ướt ).

2 .Khả năng gây bệnh

*  Đường lây

Virus lây bệnh chủ yếu đường máu: tiêm truyền, truyền máu, tiêm chủng, châm, tiếp xúc với máu có virus ( mổ, chữa răng, lấy máu xét nghiệm máu, làm việc ở các trung tâm máu, thận nhân tạo…). Virus có thể lây qua đường sinh dục và mẹ truyền qua thai nhi.

Tỷ lệ nhiễm trùng viêm gan này ở cộng đồng khu vực Trung Quốc, Nhật Bản, Đông Nam á rất cao từ 8-20%. Hiện nay trên Thế giới có khoảng 300 triệu người nhiễm HBV mạn, trong số đó :

• Khoảng 10% viêm gan cấp (1% là thể tối cấp với tử vong là 85% ).
•  Khoảng 90% nhiễm virus không có triệu chứng.
• Khoảng 10% các trường hợp nhiễm HBV có thể chuyển sang viêm gan mạn tính (30% mang virus, 40% viêm gan mạn tồn tại, 30% viêm gan mạn hoạt động).  
• Thể lâm sàng viêm gan virus B phức tạp, trầm trọng, dễ chuyển thành mạn tính. ủ bệnh kéo dài 30-120 ngày, khởi phát bệnh âm thầm, kéo dài. Thể vàng da chiếm 10%.
• Bà mẹ nhiễm HBV trong những tháng đầu mang thai không làm cho thai nhi bị dị tật. Nếu bà mẹ nhiễm HBV ở 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai thì 60% có nguy cơ lây bệnh cho con. Mức độ lây bệnh cho con càng cao nếu người mẹ mang đồng thời HBsAg và HBeAg (có thể lây tới 100%).

Nhiễm virus ở lứa tuổi nhỏ thường dễ tiến triển thành các dạng mạn tính nghiêm trọng. Tần suất tiến triển thành dạng mạn tính ở trẻ em nhiễm virus từ mẹ rất cao 40-80%, trong khi đó tỷ lệ này ở người trưởng thành là 5-10%.

3. Chẩn đoán xét nghiệm

Có 5 dấu ấn trong huyết thanh được xét nghiệm để chẩn đoán HBV

•  Xét nghiệm 2 kháng nguyên : HBsAg và HBeAg.
• Xét nghiệm 3 kháng thể : anti-HBs, anti-HBe, và anti-HBc

* Các kỹ thuật dung để chẩn đoán HBV:

–   Miễn dịch khuyếch tán trên gel thạch (immunnodiffusion – ID)

–   Cố định bổ thể ( Complement fixation – CF )

–   Ngưng kết hạt latex thụ động ngược.

–   Miễn dịch gắn enzym ( ELISA )

–   Kỹ thuật khuyếch đại gen ( PCR).

–   Miễn dịch phóng xạ ( Radio immunoassay – RIA )

4.Phòng bệnh

Biện pháp chung:

• Khử trùng các dụng cụ y tế.
• Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch sinh học .
• Kiểm tra chặt chẽ an toàn truyền máu .
• Thay đổi hành vi ở những người nguy cơ cao mang HBV : ma tuý, mại dâm.

Biện pháp đặc hiệu

Tiêm vacxin là biện pháp có hiệu quả tốt phòng HBV.

– Vacxin thế hệ 1 : sản xuất từ huyết tương người có mang HBsAg. Hiện nay Việt Nam đã sản xuất thành công vacxin này và đang tiêm cho trẻ em trong chương trình tiêm chủng mở rộng vào các táng 0,1,6. Liều tiêm 5mg/ lần tiêm. Vacxin của Việt Nam có hiệu quả bảo vệ cao và đạt được các tiêu chẩn của WHO về vacxin .

– Vacxin thế hệ 2 : là vacxin tái tổ hợp r-ADN được sản xuất ở Nhật, Mỹ, Bỉ, Nam Triều tiên. các vacxin này có hiệu lực bảo vệ tốt .

VIRUS VIÊM GAN C

( HCV )

Virus viêm gan C là tác nhân chủ yếu gây viêm gan không A không B sau truyền máu. Tuỳ theo từng vùng, 70-90% các trường hợp không A không B sau truyền máu và khoảng 30- 40% viêm gan tản phát không rõ nguyên nhân là do virus viêm gan C . Theo các nghiên cứu khác nhau, từ 50-70% các trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành dạng mạn tính.

1 – Đặc điểm sinh học

Virus viêm gan C thuộc họ Togaviridae, lõi ARN , có kích thước 50-60 nanomet với chuỗi ARN đơn, có vỏ lipoprotein bao bọc . Hiện nay đã xác định được 12 genotyp khác nhau của HCV và xếp vào các typ I, II, III, IV, V, và VI khác nhau về phân bố dịch tễ học và độc lực gây bệnh. Các týp II của HCV có tần suất chuyển sang xơ gan cao hơn.

Các kháng nguyên : HCV có cấu trúc kháng nguyên phức tạp. Tuy vậy các kháng nguyên sau đây có liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán :

–Kháng nguyên là protein thuộc thành phần không cấu trúc.

–Kháng nguyên C.100 có cấu trúc protein.

–Kháng nguyên C.100 -3,5-1-1.

–Kháng nguyên thuộc phần cấu trúc vỏ C22 và C33 cho độ đặc hiệu cao hơn.

* Nuôi virus

Chưa nuôi cấy, phân lập được virus .

Trên cơ sở các thực nghiệm nghiên cứu trên vượn tinh tinh Chimpazes và các ngân hàng dự trữ ADN bổ xung của các ARN được tách ra từ huyết thanh nhiễm virus , người ta đã tìm ra được tác nhân gây bệnh này.

* Sức đề kháng : giống như HBV, virus có khả năng chịu đựng tốt ở ngoại cảnh

* Đường lây truyền HCV :

–Chủ yếu bằng đường truyền máu. Các sàng lọc máu người trong những năm trước chưa phát hiện được HCV nên con đường truyền máu là đường lây bệnh chủ yếu của HCV.

–Các đường khác : chích ma tuý, tiêm, phẫu thuật, nội soi, sinh thiết, thẩm phân máu, thẩm phân phúc mạc, ghép cơ quan đều lây truyền HCV. Ngoài ra còn lây theo đường tình dục .

2 . Khả năng gây bệnh

Hiện nay sự hiểu biết về sinh bệnh học của HCV còn rất hạn chế.

Viêm gan do HCV có thời gian ủ bệnh 30-120 ngày, trung bình 2 tháng.

Các biểu hiện viêm gan do HCV :

* Viêm gan cấp : sau khi nhiễm HCV, phần lớn (75%) không có biểu hiện lâm sàng. Một số có biểu hiện viêm gan cấp như một số men tăng cao, hoàng đản, rối loạn tiêu hoá . Từ khi có biểu hiện lâm sàng và sinh hoá của viêm gan cấp đến khi tìm được anti HCV khoảng 15 tuần (ngắn nhất là 4 tuần). Như vậy anti HCV xuất hiện muộn.

*Viêm gan mạn : được xác định trên cơ sở men ALT ( Alanine aminotransferase ) tăng cao trên 6 tháng. Tần suất chuyển sang mạn tính của viêm gan C rất cao 50-70% ( trong khi HBV là 10-20%).

– 20-30% viêm gan mạn tiến triển sau một thời gian có thể phát triển thành xơ gan với 30% trong số này có thể dẫn đến ung thư gan tiên phát sau 10-20 năm.

– Nhiễm virus phối hợp 2 loại HBV và HCV có nguy cơ dẫn đến xơ gan và ung thư gan cao gấp nhiều lần nếu chỉ bị một loại.

– Cơ chế gây ung thư gan của HCV cho đến nay chưa được biết rõ.

3 . Chẩn đoán xét nghiệm HCV

Các kỹ thật để xét nghiệm HCV được thực hiện từ năm 1989 ngay sau khi phát hiện ra virus .

–Các kỹ thuật ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu với HCV.

–Các phương pháp chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử .

– Kỹ thuật PCR cho phép phát hiện bằng cách khuếch đại chọn lọc một số axit nucleotit rất nhỏ mà các kỹ thuật thông thường không thể phát hiện được.

4. Phòng chống

– Các nguyên tắc chung giống như đối với HBV.

– Vacxin viêm gan C đang được nghiên cứu một cách có triển vọng.

VIRUS VIÊM GAN D (HDV)

( còn gọi là virus viêm gan Delta)

– Virus viêm gan D là một Viroid được phát hiện năm 1976. HDV là một virus không hoàn chỉnh chỉ có thể tăng sinh khi có mặt của virus viêm gan B.

– Tác nhân Delta hình cầu, đường kính 35- 37 nanomet chứa kháng nguyên Delta và ARN rất nhỏ, có bao ngoài cấu tạo bằng kháng nguyên bề mặt HBsAg của HBV. Kháng nguyên Delta là kháng nguyên hoà tan có thể tách khỏi ARN. Tác nhân Delta phải dựa vào sự có mặt của HBV mới phát triển được.

Lây bệnh do truyền máu và các thành phần của máu. Có thể truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh. Ngoài ra còn lây truyền qua đường tình dục nhưng ít gặp hơn HBV. Viêm gan do HDV ít gặp ở vùng Đông Nam á và Trung Quốc.

Viêm gan do virus D thường xảy ra dưới 2 dạng:

• Nhiễm trùng phối hợp cùng một lúc với HBV, biểu hiện lâm sàng như HBV. Tỷ lệ viêm gan tối cấp do nhiễm trùng phối hợp rất cao .Tỷ lệ chuyển sang mạn tính cấp: khoảng 5%.
• Bội nhiễm HDV ở những người mang HBsAg mạn tính. Trong số này có tới 70- 80% chuyển sang xơ gan, tử vong 12% trong vòng 2- 6 năm.

* Chẩn đoán HDV dựa vào:

–Phát hiện kháng nguyên Delta.

–Xác định kháng thể anti HDV.

Các biện pháp phòng chống HDV cũng giống như đối với HCV và HBV

VIRUS VIÊM GAN E (HEV)

– Thuộc họ Calcivirus, phát hiện năm 1988.

– Axit nhân ARN có 76.000 nucleotit, không có vỏ bọc.

– Kích thức 32-34 nanomet, giống HAV.

– Cho đến nay tất cả các HEV phân lập được đều thuộc một týp HT duy nhất.

– Virus có thể gây nhiễm thực nghiệm trên vượn tinh tinh Chimpazes và khỉ Cynomolus.

– Virus được phát hiện trong phân, mật ở những người nhiễm bệnh và bài tiết ra ngoài theo phân vào cuối thời kỳ ủ bệnh.

– Bệnh lây theo đường tiêu hoá.

– Cả IgM anti HEV và IgG anti HEV có thể phát hiện bằng các kỹ thuật miễn dịch nhưng hiệu giá thường giảm nhanh sau thời kỳ nhiễm virus cấp và giảm rất thấp vào tháng 9- 12.

HEV còn có thể phát hiện được trong huyết thanh hoặc trong phân bằng PCR

– Biểu hiện lâm sàng HEV có nhiều điểm giống HAV. Bệnh xuất hiện đột ngột thường gặp tình trạng ứ mật. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm gan cấp, tỷ lệ viêm gan tối cấp cao hơn HAV nhất là ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối.

– Bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi.

– Tỷ lệ tử vong chung 1- 2% (riêng ở phụ nữ có thai: 20%).

– Các biện pháp phòng chống HEV giống như HAV. Hiệu quả điều trị và dự phòng bằng gammaglobulin trong HEV đang được đánh giá.

Nguồn: Bệnh viện 103